Skriv navn på barn/ung der ønsker hjælp til en fritidsaktivitet Fødselsdato Køn Dreng Pige Adresse Adresse By Postnummer Hvor går han/hun i skole og i hvilken klasse? Hvilke interesser har han/hun? Hvad ønsker han/hun at gå til i fritiden? Er der særlige hensyn som vi skal kende til? Navn på mor, far eller værge Email til mor, far eller værge Telefon til mor, far eller værge Hvor meget kan der betales i kontingent pr måned? Navn på offentlig kontaktperson Offentlig kontaktpersons funktion (lærer, sagsbehandler, træner, e.l.) Email til offentlig kontaktperson Er der andet vi bør vide? Leave this field blank